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"Aider les familles et amis de malades psychiques"
UNION NATIONALE DE FAMILLES ET AMIS DE PERSONNES MALADES ET/OU HANDICAPEES PSYCHIQUES
UNAFAM
- UNAFAM - Délégation Haute Vienne 87 - Limousin -
-Association reconnue d'utilité publique-
   
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Le Limousin 04_Rapport COUTY : Santé mentale et¨Psychiatrie

Origine de l'article : délégation unafam87 - Courriel : infos@unafam87.org

 


 

Le rapport COUTY
29 janvier 2009


Missions et organisation de la Santé mentale et de la Psychiatrie"
 Rapport présenté à Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Ministre de la Santé et du sport

Etabli par Monsieur Edouard COUTY
Conseiller Maître à la Cour des Comptes

Rapporteur général Docteur Roland CECCHI-TENERINI
Inspecteur général des Affaires Sociales

  Sommaire
RESUME.

RECOMMANDATIONS      

-          une loi de santé mentale pour les malades et leur famille intégrant les soins, la réinsertion sociale et l'accompagnement

-          les malades, leur famille et leur entourage acteurs à part entière

-          évaluer

-          le parcours de soins

-          soins aux détenus

-          métiers

-          recherche

-          santé publique, prévention, promotion de la santé, veille sanitaire

PREMIERE PARTIE : LE SENS DE L'ACTION

-          de la psychiatrie à la santé mentale

-          les malades et leurs familles ou leur entourage, acteurs à part entière

-          l’évaluation, une culture et des pratiques à généraliser

DEUXIEME PARTIE : UNE ORGANISATION TERRITORIALE DE LA PSYCHIATRIE ET DE LA SANTE MENTALE CENTREE SUR LA CONTINUITE DES PRISES EN CHARGE      

-          l’organisation de la continuité et du suivi des prises en charge, une absolue nécessité

-          principes d’organisation territoriale et institutionnelle

-          engager le processus d’une meilleure répartition géographique des moyens

-          une mise en œuvre rapide de la valorisation des activités en psychiatrie (VAP)....

-          en milieu carcéral, un dispositif de prise en charge très hétérogène nécessitant une meilleure coordination

TROISIEME PARTIE : CREER LES CONDITIONS DE LA REUSSITE       

-          compétences professionnelles et formation

-          recherche en santé mentale, un enjeu majeur de santé publique et de société

-          surveillance et veille dans le champ de la santé mentale

-          quelles places donner a la prévention et a la promotion de la santé ?

CONCLUSION        

ANNEXES    

  Résumé

Selon l'OMS, les maladies mentales se classent au troisième rang des maladies en termes de prévalence et sont responsables du quart des invalidités. En médecine générale, elles se situent au deuxième rang derrière les maladies cardio-vasculaires. Elles affectent une personne sur cinq chaque année et une sur trois si l'on se réfère à la prévalence sur la vie entière. L'OMS retient cinq maladies mentales parmi les dix pathologies les plus préoccupantes pour le XXIème siècle (schizophrénie, trouble bipolaire, addiction, dépression et trouble obsessionnel compulsif).

Toutes les estimations indiquent que ce bilan devrait s'alourdir dans les prochaines années, avec une augmentation de 50% de la contribution des maladies mentales à la charge de morbidité due à l'ensemble des maladies d'ici 2020 si des mesures ne sont pas prises rapidement.

En France, les troubles psychiatriques sont responsables de 12000 morts par suicide, auxquels s'ajoutent la surmortalité non suicidaire (accidentelle, consommation d'alcool, de tabac et de drogue). Les études épidémiologiques comparées menées dans plusieurs pays européens montrent que la prévalence des différentes pathologies psychiatriques est relativement élevée en France.

La loi de programmation en santé publique prend en compte cette réalité en définissant plusieurs grands objectifs de santé publique dans le domaine des maladies psychiatriques.

La loi du 11 février 2005 qui a reconnu dans la définition du handicap, le handicap psychique rend impératif une collaboration étroite entre tous les acteurs de la santé mentale, professionnels de santé, ceux des champs social et médico social, les malades et leurs familles.

Deux plans successifs ministériels ont vu le jour, celui de 2002 et celui couvrant la période 2005-2008. Ces plans ont accompagné les évolutions de l'offre de soins en psychiatrie.

Enfin, la conférence Européenne « Ensemble pour la santé mentale et le bien être « qui s'est tenue le 13 juin 2008 a établi le « Pacte européen pour la Santé mentale » auquel la France a souscrit.

La future création des agences régionales de santé et les nouvelles orientations prises en matière d'organisation territoriale des établissements de santé et de gouvernance hospitalière sont à l'ordre du jour.

Dans ce contexte, Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative a souhaité que soit menée une réflexion d'ensemble sur la psychiatrie et la santé mentale.

A cet effet, Madame la Ministre a désigné un certain nombre de personnalités compétentes et représentatives du champ de la santé mentale pour siéger au sein d'une commission présidée par monsieur Edouard Couty, conseiller maître à la Cour des Comptes.

La désignation d'un rapporteur général, le Dr Roland Cecchi- Tenerini, inspecteur général des affaires sociales et de deux rapporteurs, messieurs Patrick Broudic et Dominique Noire, conseillers généraux des établissements de santé, est venue compléter le dispositif.

 

Le périmètre d'investigations est vaste, de la définition de missions et de l'organisation de la psychiatrie et de la santé mentale, jusqu'aux politiques de santé publique à mettre en œuvre en la matière sans omettre l'écriture de recommandations quant à la démographie des professionnels de santé et à l'évolution nécessaire des différents métiers qui accompagnent tout au long de leur vie, les malades mentaux, leur familles et leurs proches.

Les membres de la commission ont opté pour des séances de travail thématiques, hebdomadaires. Lors de ces journées, des personnalités compétentes sur le thème étudié ont été auditionnées. Ces auditions ont fourni la matière aux débats internes entre les membres de la commission. Ces débats ont été préparés par les rapporteurs et conduits avec l'aide d'un discutant externe à la commission et expert reconnu du thème étudié. Ces échanges fructueux et toujours profondément respectueux des différentes sensibilités exprimées ont permis au président de la commission de dégager au terme de chacune de ces séances de travail les axes forts à mettre en œuvre et les recommandations qui pourraient en être tirées.

Après avoir exploré l'ensemble des problématiques liées à la santé mentale et à la psychiatrie, les membres de la commission ont souhaité que le rapport dégage dans une première partie les trois principes structurants qui pourraient fonder le cadre d'une politique novatrice en santé mentale :

             Intégrer à la politique de santé publique, un volet santé mentale, s'appuyant sur trois aspects indissociables : sanitaire, social et médico-social. La psychiatrie, en tant que discipline médicale, contribue avec d'autres acteurs à la réalisation de cette politique ;

             Renforcer le rôle institutionnel des malades, de leur famille ou de leur entourage, acteurs à part entière du système de santé aux côtés des professionnels ;

             Consacrer l'évaluation des structures, des activités et des pratiques comme un outil consubstantiel de toutes pratiques en santé mentale et en psychiatrie.

Répondre aux besoins du malade et de sa famille, dans le cadre d'un parcours personnalisé a constitué, dans un deuxième temps, le fil conducteur de la réflexion. Pour chaque étape de la prise en charge, celle -ci a porté sur la question suivante : Quelle offre graduée, personnalisée et continue en santé mentale pour les malades, leur famille et leurs proches ?

Des recommandations ont été formulées pour une organisation territoriale de la santé mentale graduée en trois niveaux :

             Un niveau de proximité sur un territoire correspondant à celui du secteur psychiatrique actuel (adulte et infanto - juvénile), assurant une coopération efficace et une coordination effective des différents acteurs concernés notamment : élus, soignants, travailleurs sociaux, responsables des secteurs du logement et de l'emploi. Ces acteurs sont réunis au sein d'un groupement local   de coopération pour la santé mentale (GLC)  dont la nature juridique pourrait être un GIP ; Ce premier niveau comporterait également un conseil local de santé mentale, organe délibérant du GLC.

             un niveau de prise en charge de l'hospitalisation (publique et privée), le territoire de santé ;

             un troisième niveau de spécialisation et d'expertise, régional ou interrégional.

La création d'un groupement local de coopération pour la santé mentale et d'un conseil local de santé mentale permettra un partenariat rénové et actif entre tous les acteurs de la santé mentale et de la psychiatrie (publique et privée) dans les différents champs d'action (sanitaire, médico-social et social). Il offrira un cadre juridique pour une institution responsable et bien identifiée au niveau de proximité adéquat. Cela sera de nature à garantir une réponse rapide aux situations de crise, une prévention, un suivi et une réinsertion sociale des patients. Les collectivités territoriales, communes et départements, devront être étroitement associés à ces groupements.

 

Les relations contractuelles du GLC avec les nouvelles agences régionales de santé nécessitent l'identification dans chaque agence régionale de santé d'un « service » chargé de la préparation du projet territorial de santé mentale, du suivi de la politique de santé mentale et du fonctionnement des structures chargées de la mettre en œuvre.

Enfin les membres de la commission se sont interrogés dans une troisième partie sur les facteurs de réussite d'une telle réforme. Des recommandations sont aussi proposées dans les domaines du logement social, de la démographie des professions de santé, de l'évolution des métiers, de la formation et de la recherche, de la veille sanitaire, de la prévention et de la promotion de la santé mentale.

L'augmentation de la prévalence des maladies mentales est une préoccupation pour l'ensemble des pays européens et plus particulièrement pour la France.

L'exigence d'une politique de santé mentale alliant l'intégration des malades dans la cité et des prises en charge sécures pour la population reste un impératif qui peut paraitre paradoxal. Cela signifie que toute tentative de rénovation des dispositifs de prise en charge est complexe. Cette complexité est accrue par le fait que les pathologies devraient être pris en charge de façon spécifique et s'intégrer dans une démarche générale de santé publique.

C'est pourquoi, la commission propose d'engager une politique pour la santé mentale et la psychiatrie.

Une loi est nécessaire.

Ce texte législatif devrait intégrer les différentes facettes de l'accompagnement et des prises en charge des usagers en santé mentale, des familles et des proches des malades : le repérage et le diagnostic précoce, l'accès aux soins rapide et adapté, le suivi personnalisé et continu, la réhabilitation sociale, la prévention des risques, la recherche autour des déterminants de la santé mentale, l'organisation rénovée des dispositifs nécessaires aux hospitalisations sans consentement comme les soins aux détenus.

Afin d'assurer la mise en œuvre cohérente de ce dispositif, il devrait être mis en place, au niveau national, une mission « santé mentale » à compétence interministérielle placée auprès du ministre de la Santé. Cette mission chargée de la mise en œuvre d'une politique nationale pour la santé mentale devra :

             organiser le dialogue interministériel : éducation nationale, travail emploi, justice, intérieur, santé... ,

             coopérer   avec la Haute Autorité en Santé et l'Institut de veille sanitaire (I.N.V.S.), et l'Institut National d'Education et de Prévention en Santé (I.N.P.E.S.),

             participer avec  les  autres  organismes  concernés  au pilotage  national  des  Agences régionales de santé (A.R.S.).

 


  Les 26 recommandations

Garantir et renforcer la participation des usagers et des familles dans les instances sanitaires

 Recommandation n°l :

Etendre la représentation institutionnelle des usagers dans les différentes instances du système de soins aux associations d'usagers en santé mentale et des familles notamment :

             au niveau national au CNCPH, au conseil de la CNSA, au sein de l'instance nationale de concertation pour la mise en œuvre des politiques de santé mentale ;

             au niveau régional au sein de la conférence régionale de santé et des autres instances territoriales de santé, au sein des instances des ARS et de la cohésion sociale ;

             au   niveau   départemental,   au   sein   du   conseil   départemental   des   personnes handicapées    (CDCPH),    commission    exécutive    des    MDPH    et    commission départementale des droits et de l'autonomie (CDAPH) ;

             au sein des conseils locaux de santé mentale ;

             garantir  la  pluralité   de  la  représentation   des  usagers   dans  les  instances   des établissements  de  santé  disposant  de  services  de  psychiatrie :  3  représentants, permettant la participation des usagers du court séjour (MCO), des personnes âgées et des usagers de la psychiatrie

 

Une activité institutionnalisée à soutenir et à développer

 Recommandation n°2 :

Après une évaluation nationale de l'activité et du fonctionnement des Groupes d'entraide mutuelle (GEM), poursuivre et accélérer leur développement

 

 Recommandation n°3 :

Retenir le principe de la création de « bureau des usagers » au sein des établissements de santé. Cette création doit se dérouler dans le cadre d'une expérimentation dans le temps et dans l'espace. Elle devra être évaluée.

 

L’évaluation, une culture et des pratiques à généraliser

 Recommandation n°4 :

Encourager la Haute Autorité en Santé à accélérer sa démarche de certification des structures extra hospitalières et de l'évaluation des pratiques professionnelles, pour garantir la bonne qualité des prises en charge et la pérennité d'un système rénové.

 

Les missions d'un secteur rénové

 Recommandation n°5 :

Définir réglementairement une organisation graduée des soins psychiatrique et de la santé mentale

Redéfinir, en conséquence, les missions du secteur au niveau de proximité extra hospitalier comme acteur déterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique, II participe avec les autres acteurs concernés à la mise en œuvre coordonnée de la politique de santé mentale.

 

Un premier niveau de proximité structuré par la création de groupements locaux de coopération pour la santé mentale (GLC)

 Recommandation n°6 :

Mettre en place sous la responsabilité des Agences régionales de santé (A.R.S.) des groupements locaux de coordination pour la santé mentale et créer au sein des GLC un conseil local pour la santé mentale

 

L'importance des soins de réhabilitation psychosociale et de l'éducation thérapeutique

 Recommandation n°7 :

Développer les structures de soins de réhabilitation psycho sociale et d'éducation thérapeutique du patient en psychiatrie

 

Engager le processus d’une meilleure répartition géographique des moyens

 Recommandation n°8 :

Favoriser et encourager l'expérimentation du fonctionnement novateur d'équipes visant à compenser un défaut d'attractivité

 

Une mise en œuvre rapide de la valorisation des activités en psychiatrie(VAP)

 Recommandation n°9 :

Accélérer la mise en place de la VAP en vue d'une généralisation pour 2010-2011, et dans l'attente assurer une bonne traçabilité des financements des activités de psychiatrie

 

En milieu carcéral, un dispositif de prise en charge très hétérogène nécessitant une meilleure coordination des structures et des administrations sanitaires et pénitenciaires

 Recommandation n°10 :

             Renforcer la coordination entre le ministère de la santé et le ministère de la justice par la signature par les deux ministres d'une lettre confiant à une personnalité qualifiée une mission de coordination ; cette lettre devrait clairement préciser les objectifs et le calendrier de l'action devant être conduite par le chargé de mission et les modalités selon lesquelles il devrait rendre compte de son action. Ce dernier pourrait être chargé d'élaborer un cahier des charges national précisant le rôle des différents intervenants, les missions et les modes de prise en charge ; déclinaison régionale dans les SROS (ou schémas de santé) en fonction du contexte pénitentiaire et psychiatrique

             Accélérer la mise en œuvre du programme de création d'UHSA et    l'adapter à l'évolution de la population pénale ;

             Organiser pour les UMD, et pour les SMPR un fonctionnement en réseau national chargé de concevoir des formations pour les professionnels, d'élaborer des bonnes pratiques et des critères d'évaluation, de promouvoir des programmes de recherche, d'harmoniser les modes de fonctionnement et mieux prévenir la violence.

 

Les médecins psychiatres

 Recommandation n°11 :

II est préconisé que soit réalisée une évaluation des besoins par bassin de population et que soient intensifiées les mesures incitatives à l'installation dans les zones déficitaires.

 

Les coopérations entre professionnels de santé mentale

 Recommandation n°12 :

Préparer, par la concertation avec tous les professionnels concernés, une nouvelle répartition des taches, des champs de compétence et des responsabilités. Ménager la possibilité d'expérimenter sous l'égide de l'observatoire national des professions de santé (ONDPS), différentes formules de coopération entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues.

 

La formation

 Recommandation n°13 :

II convient de prévoir un renforcement des effectifs enseignants hospitalo-universitaires dans une planification sur le moyen terme.

 

La formation des psychiatres

 Recommandation n°14 :

Développer les stages en CMP et en secteur médico-social et étendre les lieux de stage au secteur privé volontaire pour exercer les missions de service public. Renforcer les formations en psychiatrie légale et expertise judiciaire.

 

La formation des médecins généralistes dans le domaine de la santé mentale

 Recommandation n°15 :

Rendre obligatoire le stage en psychiatrie au cours de l'internat de médecine générale. Prendre des mesures incitatives fortes afin que les généralistes s'engagent aux cotés des spécialistes dans les groupements locaux de coopération pour la santé mentale (formation continue, conditions d'exercice, rémunération mixte, possibilité de vacations mieux rémunérées qu'actuellement à l'hôpital et dans le secteur psychiatrique), voire possibilité d'exercice à temps partiel au sein des GLC

 

La formation des infirmiers

 Recommandation n°16 :

Création d'un diplôme d'infirmier spécialisé en psychiatrie et santé mentale (master professionnel de spécialisation) dans le cadre de la mise en place de la réforme LMD.

 

Les psychologues

 Recommandation n°17 :

Ouvrir le concours pour le recrutement dans les établissements publics de santé aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage clinique obligatoire.

 

Les autres professionnels

 Recommandation n°18 :

Ouvrir des postes dans les équipes hospitalières pour les professions qui y sont actuellement faiblement représentées ou absentes afin d'améliorer la prise en charge globale du patient (ex: équipes pluridisciplinaires d'évaluation du handicap psychique)

 

Evaluer les stratégies thérapeutiques

 Recommandation n°19 :

Développer la recherche en santé mentale dans toutes ses dimensions, sciences sociales et sciences humaines aux côtés et en lien avec les neurosciences. Mieux structurer le milieu de la recherche en psychiatrie en trois niveaux, un local, un régional et/ou interrégional et un niveau national ou international et développer le fonctionnement en réseaux thématiques de recherche avancée (RTRA) des différents niveaux. Evaluer régulièrement les résultats de la recherche aux différents niveaux. Inciter au développement de la recherche clinique en identifiant au sein du PHRC des priorités santé mentale et psychiatrie. Développer la recherche en épidémiologie et notamment la recherche évaluative, en y consacrant des moyens nouveaux.

 

Surveillance et veille dans le champ de la santé mentale

 Recommandation n°20:

Faire assurer le pilotage effectif de la veille et de la surveillance de la santé mentale en France, par l'Institut de Veille Sanitaire (INVS) et réaliser un programme prévisionnel

 

Quelles places donner à la prévention et à la promotion de la santé

 Recommandation n°21 :

La lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la psychiatrie, des malades et des handicapés psychiques devrait devenir un nouvel objectif prioritaire national de santé publique.

Changer le regard de la société vis-à-vis des psychoses chroniques et plus particulièrement des schizophrènes constituent la thématique prioritaire à mettre en œuvre.

 

La prévention

 Recommandation n°22 :

La  mise  en   place   d'unités   mobiles   de  psychiatrie   périnatale intersectorielles au sein des GLC de santé mentale

 

 Recommandation n°23 :
Généraliser les équipes mobiles de psychiatrie au sein des GLC.

 

 Recommandation n°24 :

L'évaluation de pratiques et du fonctionnement des « maisons des adolescents » devra permettre de fixer les conditions d'une éventuelle généralisation de ces structures au niveau territorial.

 

 Recommandation n°25 :

Elaborer au niveau du ministère de l'éducation nationale en lien étroit avec le ministère de la santé une stratégie globale et opérationnelle pour la prévention de la santé mentale en milieu scolaire et universitaire

 

 Recommandation n°26 :
La   promotion   de   la   santé   mentale   et   la   prévention   rend indispensable un pilotage national interministériel reconnu et accepté par tous les acteurs.


  Conclusion

Depuis 1998, deux plans successifs ministériels ont vu le jour, celui de 200215 et celui couvrant la période 2005-2008. Ils ont accompagné les évolutions de l'offre de soins en psychiatrie. La conférence Européenne « Ensemble pour la santé mentale et le bien être » qui s'est tenue le 13 juin 2008 a établi le « Pacte européen pour la Santé mentale » auquel la France a souscrit.

L'augmentation de la prévalence des maladies mentales est à l'ordre du jour des pays européens et plus particulièrement de la France.

L'exigence d'une politique de santé mentale alliant l'intégration des malades dans la cité et des prises en charge sécures pour la population reste un impératif qui peut apparaitre paradoxal. Cela signifie que toute tentative de rénovation des dispositifs de prise en charge est complexe. Le fait que cette complexité est accrue par les pathologies mentales devraient à la fois être prises en charge de façon spécifique et s'intégrer dans une démarche générale de santé publique.

C'est pourquoi, la commission propose d'engager une politique pour la santé mentale et la psychiatrie. Une loi est nécessaire. Ce texte législatif devrait intégrer les différentes facettes de l'accompagnement et des prises en charge des usagers en santé mentale, des familles et des proches des malades : le repérage et le diagnostic précoce, l'accès aux soins rapide et adapté, le suivi personnalisé et continu, la réhabilitation sociale, la prévention des risques, la recherche autour des déterminants de la santé mentale, l'organisation rénovée des dispositifs nécessaires aux hospitalisations sans consentement, ainsi que l'organisation des soins aux détenus.

Dans ce cadre deux axes sont à privilégier :

             Renforcer le rôle institutionnel des usagers en santé mentale et des familles, acteurs à part entière du système de santé mentale aux côtés des professionnels de la santé, du social et du médico social ;

             Consacrer l'évaluation comme un outil consubstantiel de toute pratique en santé mentale et en psychiatrie.

Ces orientations déterminantes sont le préalable à la mise en place des dispositifs organisationnels et techniques qui font l'objet des recommandations de la commission.

La création d'un groupement local de coopération pour la santé mentale et d'un conseil local de santé mentale permettra un partenariat rénové et actif entre tous les acteurs de la santé mentale et de la psychiatrie (publique et privée) dans les différents champs d'action (sanitaire, médico-social et social). Il offrira un cadre juridique pour une institution responsable et bien identifiée au niveau de proximité adéquat. Cela permettra de garantir la réponse rapide aux situations de crise, d'assurer la prévention, ainsi que le suivi et la réinsertion sociale des patients. Les collectivités territoriales, communes et départements, devront être étroitement associés à ces groupements.

Les relations contractuelles du GLC avec les nouvelles agences régionales de santé nécessitent l'identification dans chaque agence régionale de santé d'un « service » chargé de la préparation du projet territorial de santé mentale, du suivi de la politique de santé mentale et du fonctionnement des structures chargées de la mettre en œuvre.

Enfin, au niveau national, devrait être mis en place une mission santé mentale à compétence interministérielle placée auprès du ministre de la Santé. Cette mission chargée de la mise en œuvre d'une politique nationale pour la santé mentale devra organiser le dialogue interministériel : éducation nationale, travail emploi, justice, intérieur, santé... coopérer avec la Haute Autorité en Santé, l'Institut de veille sanitaire (I.N.V.S.), l'Institut de Prévention et de l'Education à la Santé (INPES) et participer avec les autres organismes concernés au pilotage national des ARS.

   Le rapport complet

 




 


 


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